令和　　年　　　月　　　日

羅臼町長　湊屋　稔　様

住所（所在）目梨郡羅臼町

氏名（名称）　　　　　　　　　　　　　　　㊞

羅臼町使用料等の滞納者に対する措置条例施行規則第３条第２項の規定に基づき、羅臼町職員が、羅臼町収入取扱員に納付確認をすることを承諾します。

記
高等学校入学準備資金貸付に関すること		町有財産の貸付に関すること		
奨学資金貸付に関すること		町有地における自動車保管場所の証明に関すること		
臨時職員等の任用に関すること		地域総合整備資金貸付に関すること		
物品の購入に関すること		合併処理浄化槽設置整備事業補助金に関すること		
業務の委託に関すること		合併処理浄化槽設置促進貸付に関すること		
工事等の請負に関すること		町営住宅の入居に関すること		
町有財産の売払いに関すること				
　注意　該当する項目欄に○を記載してください。
	担 当 課
職・氏名	建設水道課

　収入取扱員の確認欄
	過年度分滞納無	過年度分滞納有	納税誓約有	納税誓約無	
学校給食費
負　担　金	印	印	印	印	
介護保険料	印	印	印	印	
町営住宅
使用料	印	印	印	印	
土地建物
貸付収入	印	印	印	印