地域産業活性化事業補助金変更承認申請書

　　年　　月　　日

羅臼町長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　団体名
　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　印

事業名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

年　　月　　日付羅臼町第　　　　号指令により補助金の決定通知を受けた上記事業について、下記のとおり変更したいので関係書類を添えて申請します。

記

１　変更理由

２　計画変更に伴う補助対象経費及び補助金の額
補助対象事業	変　　更　　前	変　　更　　後	
	補助対象経費	補助金決定額	補助対象経費	補助金申請額	
	円	円	円	円	

３　関係書類　　　交付申請に添付したもの