地域産業活性化事業補助金概算額交付申請書

　　年　　月　　日

羅臼町長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　団体名
　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　印

事業名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

年　　月　　日付羅臼町第　　　　号指令により補助金の決定通知を受けた上記事業について、概算額の交付を受けたいので、地域産業活性化事業実施要領第１３条の規定により、次のとおり申請します。

記

補助金交付決定額	円	
補助金概算申請額	円	
概算額申請の理由		
振　　込　　先

（金融機関名・口座番号等）	金融機関名		
	口座番号		
	口座名義