別記第１号様式（第６条関係）
羅臼町新農業構造改善事業施設使用許可申請書

　　年　　月　　日　　
　　　羅臼町長　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　　羅臼町新農業構造改善事業施設管理運営規則第６条の規定に基づき申請致します。

使用責任者住所・氏名						
使用目的						
使用施設名	月・日	使用時間	集合見込人数	備考	
		開始	終了			
実習加工室						
視聴覚研究室						
研修休憩室１号						
研修休憩室２号						
会議室						
ステージ						
広場