様式第７号（第１１条関係）
　　　年　　月　　日

　　羅臼町長　　　　　　様

　　　　　　　　　　申請者　住所　　　　　　　　　　　　
事業者名　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　㊞
連絡先　　　　　　　　　　　

年度　羅臼町雇用創出事業補助金交付請求書

　　年　　月　　日付け　　第　　号により補助金の交付額確定の通知を受けた関係雇用創出事業補助金について、羅臼町雇用創出事業補助金交付要綱第１１条の規定により、下記の金額を請求します。

記

１　請求金額　　　　　　　　　　　　　　　　　円

２　振 込 先

　　・金融機関名　　　　　　　　　　　　 銀行・信金・信組・その他 

　　・金融機関支店名　　　　　　　　　　　　　　　　　支店・出張所　　

　　・預金種別　　　　普通　・　当座　・　その他（　　　　）　　 

　　・口座番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 

　・口座名義