様式第４号（第８条関係）
　　　年　　月　　日

　　羅臼町長　　　　　　様

　　　　　　　　　　申請者　住所　　　　　　　　　　　　
事業者名　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　㊞
連絡先　　　　　　　　　　　

  　年度羅臼町雇用創出事業補助金実績報告書

　年　　月　　日付けで交付決定の通知を受けた雇用創出事業について、事業が完了したので、羅臼町雇用創出事業補助金交付要綱第８条の規定により、次のとおり報告します。

補助事業実施日	年　月　日～　　　年　月　日（　泊　日）	
受入人数	　　　　　名	
補助対象経費の実績額	　　　　　円	
交付決定額	　　　　　円	

添付書類

　☐　羅臼町雇用創出事業補助金事業報告書兼収支決算書（様式第５号）