様式第１号（第６条関係）
年　　月　　日

　　羅臼町長　　　　　　様
　　申請者　住所　　　　　　　　　　　　
事業者名　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　㊞
連絡先　　　　　　　　　　　

年度　羅臼町雇用創出事業補助金交付申請書

　羅臼町雇用創出事業補助金の交付を受けたいので、羅臼町雇用創出事業補助金交付要綱第６条の規定により、下記のとおり申請します。

記

補助事業実施予定日	年　月　日～　　　年　月　日（　泊　日）	
受入人数	　　　　　名	
交付申請額	　　　　　円	

添付書類

　☐　羅臼町雇用創出事業補助金事業報告書兼収支予算書（様式第２号）
　☐　参加者との雇用契約及び補助事業に要する経費の額が確認できる書類の写し