様式第1号

令和　　年　　月　　日　　

　　　羅臼町長　　　　　様

申請者　主たる事務所の所在地　　　　　　　
名　　　　称　　　　　　　　　　　
代表者職氏名　　　　　　　　印　　
　　　　　　　　　　　

　　羅臼町公の施設に係る指定管理者の指定手続等に関する条例第３条の規定により、次のとおり指定管理者の指定を受けたいので、関係書類を添えて申請します。

記

　１　公の施設の名称

　２　公の施設の所在地

　３　添付書類

　４　担当者氏名及び連絡先